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* 出生都道府県（海外の際は国市）
* 応募記入欄「Q1心が軽く楽になった言葉はどんなものでしたか？」 ここより下欄は「分かち愛」アンケートです。宜しければ全てご記入の上、是非ご協力ください。尚、ご応募いただいた中からＨＰに掲載させていただく場合がございます。予めご了承ください。ＨＰはこちらhttp://www.geocities.jp/kokoromelody/love2.htm
* 「Q２心を楽にしてくれたセリフの発言者は？」 *なるべく宗教者以外で(拒否反応ケース多いため)
「Q2でその他を選ばれた方はその方を。作家やアーティストを選ばれた方は具体名・作品名などをご記入ください」
* 「Q3あなたがその時まで苦しんでいた感情はどれ？近いものをお選びください」
「Q3で他を選択された方、どんな感情が解放されましたか？」
* ニックネーム アンケートご応募いただいた中からＨＰに掲載させていただく場合がございます。その際用のニックネームです。ご記入ください。掲載例http://www.geocities.jp/kokoromelody/love2.htm



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